2025年11月3日，国家医保局发布了《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》（下称《通知》）。超量开药智能监管是一项着眼长远的制度性建设，通过在医疗机构内部系统中嵌入药品用量“硬规则”，从技术上杜绝“无理由超量”。根据《通知》内容，有以下几个关键点需要关注：

一、在时间安排上，要求分阶段推进，稳扎稳打全国覆盖

《通知》制定了清晰的“三步走”策略。试点探索（至2025年12月）：被列为全国智能监管改革试点的地区需要率先将至少50种重点药品纳入智能监管。全省推开（至2026年6月）：将试点经验推广至所有省份，监管药品范围扩大至100种。全面覆盖（至2026年12月）：最终实现对所有需要重点监控的药品智能监管全覆盖。

二、紧盯三方面重点

紧盯三类重点医保药品。一是在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；二是统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品；三是倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。国家医保局将梳理重点监测易倒卖回流医保药品清单，供各地医保部门参考。

紧盯三种重点异常行为。一是一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为；二是短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为；三是短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。

紧盯三类重点机构和人员。一是涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员；二是超量开药行为集中的定点医药机构及其科室；三是涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。

三、依托三道核心防线，利用技术赋能精准治理

防线一：数据筛查与精准画像。系统通过大数据建模，对参保人的购药行为进行动态分析。当发现如“短期内跨多家机构购买同种药品”“累计药量远超临床标准”等异常模式时，会自动生成风险预警。药品追溯码的全面应用，使得每一盒药都能实现源头可溯、去向可追，为“精准画像”提供了关键支撑。

防线二：提醒预警与源头拦截。这是智能监管“事前防范”理念的体现。当医生在开具处方时，系统会实时比对患者历史数据。按《处方管理办法》设置用量默认值，普通处方默认7日量、急诊处方默认3日量，超量时系统自动弹出“理由填写”窗口，告知医生该患者近期已在其他机构获取过相关药品。既有效阻止了违规开药，也是对合规医生的有力保护。比如，贵州在系统中对易被倒卖的重点药品设置了红、黄两级预警阈值，当患者在不同药店的累计购药量接近或超过阈值时，系统会实时向药师发出红色或黄色预警，将监管关口前移，在处方开具的瞬间就进行干预，而不仅仅依赖于事后追查。

防线三：加强查处惩治曝光。分类处置与刚柔并济。政策绝非僵化的一刀切，而是充分体现了治理的温度与精度，其重点打击的是无正当理由的超量开药行为。比如，对于病情所需的长期处方，以及因出差、旅行等产生的合理备药需求，政策明确予以豁免，确保不影响群众正常用药。尤其是长期处方，其单张处方的数量和金额不受限制，确保了慢性病等患者的正常用药不受影响。

同时，鼓励自查自纠，对主动整改、退回违规资金的机构或个人，可从轻处理，对性质恶劣、蓄意骗保且屡教不改者，则综合运用公开曝光、暂停医保资格、移送司法机关等措施，坚决打击。（来源：东风人事共享服务中心）